YAŞANMIŞ BİR OLAYIN ANALİZİ

YAŞANMIŞ BİR OLAYIN ANALİZİ

YAŞANMIŞ BİR OLAYIN ANALİZİ

Uçak Teknisyenliği, çok ciddi yapılması gerekli bir meslektir. Uçak üzerinde yapılan işlerin en basiti bile kurallara uyulmadan yapıldığında, kazaya sebep olabilecek hata gerçekleşebilir. Kazalar, genelde gözden kaçan küçük hataların, zincir halkalarının tamamlaması ile karşımıza çıkarlar. Her işin önemli ve olası hatanın farkında olunması gerektiğini vurgulamak için, daha önce yaşanmış bir olay üzerinden konuyu açmaya çalışacağım.

 

Olay :

“A310 uçağı Atatürk Havalimanına indi, taksi sonrası park yerine varıp motorlarını durdurdu. Uçağı karşılayan teknisyen kaptana “tekerlekler takozlandı” işareti verince frenler bırakıldı. Uçak körüğe yanaşmadığı için yolcuları indirmek için ön ve arka kapılara merdivenler yanaştırıldıktan sonra kapılar açılıp yolcular inmeye başladılar. İşte tam bu sırada “walk around check” yapan teknisyen sol ana dikme tekerleklerinin birisinde alev parlaması gördü. Alevin devam ettiği ve yakınlarda bir yangın söndürücü olmadığı için, teknisyen ön merdivenden inen yolcuları yararak hızlıca uçağa, kokpite girdi. Kaptana “sol ana tekerleklerde alevlenme olduğunu, kokpitteki yangın söndürücü ile ilk müdahaleyi yapacağını, telsizden itfaiye çağırmalarını” söyleyip aldığı yangın söndürücü ile aynı merdivenden, yolcuları yararak yere indi, söndürücü ile tekerlekdeki alevlere müdahale ederek yangını söndürdü. Birkaç dakika sonra kokpitin çağırdığı itfaiye aracı da uçak altına geldi. Teknisyen itfaiyeciye alevlenme ve yaptığı ilk müdahaleyi anlatırken aynı yerden tekrar alev çıkmaya başladı. Bu defa İtfaiye müdahale ederek alevi söndürdü. Bu ikinci müdahaleden sonra alevlenme tekrarlanmadı.”

 

 

Uçağı park yerinde karşılayan teknisyenin alevlenmeyi başladığı anda görmesi, olaya hızlı reaksiyonu ve doğru müdahalesi ile çok vahim sonuçlara yol açabilecek bir yangın söndürülmüş oldu. Müdahalede geç kalınıp lastikler yanmaya başlasaydı, itfaiyenin müdahalesine kadar kanat alt yüzeyinde deformasyon oluşup alevler kanat tanklarındeki yakıta erişebilirdi. Uçak ağır hasar görebilir, hatta KÂL olabilir, merdivenlerden inen yolcular dahil, can kaybı yaşanabilirdi.

Sol ana dikmede yapılan detaylı kontrolda, alevlere çok hızlı müdahale edilebildiği için, lastik, jant, fren ünitesi, dikme ve kanat alt yüzeyinde herhangi bir yanma izi veya hasarı tespit edilmedi.

 

Alevlenmenin 2 numaralı tekerlekten çıktığı tespit edilerek tekerlek (Wheel Assy) ve fren ünitesi (Brake Unit) değiştirildi.

Olayın kök neden analizini yapma görevi bana verilmişti. Sökülen tekerlekte (lastik + jant) yaptığım fiziki incelemede yangın nedeniyle herhangi bir hasar oluşmadığı ancak, jantın iç çapındaki boşluğa çevresel olarak yapışmış olarak oldukça fazla miktarda (1 kg. kadar) sarı/bej renkli genel maksat gres yağı olduğunu gördüm. Normalde bu bölgede gres bulunmamalıydı.

 

Fren ünitesinde yaptığım kontrolde de ünitenin tüm rotor ve stator plakalarının yağla ıslanmış ve iç boşluğununda da aynı tip gres yağının birikmiş olduğunu gördüm. Jant içinde olduğu gibi, burada da gres bulunması normal değildi. Jant ve fren ünitesi boşluklarında biriken gres yağının kaynağını tespit edebilirsem olayı çözmekte önemli bir adım ilerlemiş olacaktım.

 

Fren ünitesinde detaylı göz kontrolüne devam ederken tekerlek aksına oturan iç çapta takılı olan O-ringi elimle çıkarıp aldım. Çıkardığım O-ringin dairesel yapısının ¼ kadarı yoktu. Yani, O-ring dairesel bütünlüğünü kaybetmiş, görevini yapamayacak kadar hasarlıydı. O-ring hasarının fren ünitesi uçağa takılırken gerçekleşmiş olacağını düşünerek bu fren ünitesinin uçağa ne zaman takıldığını tespit edip montaj işlemini yapan teknisyenle konuştum. Genel olarak (ve maalesef), teknisyenler teçhizat kullanımını gereksiz gördüklerinden, oldukça ağır olan (100 kg. üzerinde) bu komponenti uçağa takarlarken söküm/takım dolly’sini uçak başına getirip kullanmak yerine, arkadaş yardımı ile kaldırıp aksa oturtmuşlardı. Dolly, fren ünitesinin ağılığını taşıdığı gibi takılacağı aksın merkeziyle aynı eksende, tam karşılaşmış olarak doğru ve kolay takılmasını/sökülmesini sağlar. Uçak teknisyenlerinin önemli bir kısmı, koruyucu ve kolaylaştırıcı teçhizat kullanmaya alışık olmadıklarından olacak, bel fıtığı hastalığına duçar olurlar. Örneğin, motor takat kontrolunda kulak koruyucusu kullanmadıklarından, işitme engelli olurlar. Umarım genç meslekdaşlarım bu hataları yapmıyorlardır.

 

A310 uçakları fren ünitelerinin aksa oturduğu bölge (task gereği) periyodik olarak gres ile yağlanır. Gres, bazen el pompası, bezan de basınçlı pompa ile gresörlüğe basılır. Gresörlükten yapılan yağlamada, yağlanan kısmın hemen yakınından (aks dibinden) önceden basılmış ve rengi kararmış eski gres, onu takiben de temiz gres çıkmaya başladığında yağlama tamamlanmıştır, dışarıya çıkan fazla gres silinerek alınır. Normalde el pompasının 3-5 defa basılması ile eski gresin aks dibinden dışarıya çıktığı görülür.

 

 

Konumuz fren ünitesi uçağa takılırken aksa oturan çaptaki o-ring’in önemli bir kısmı kopmuş olduğundan basılan gres, aks dibinden dışarıya çıkmak yerine, daha kolay yolu seçmiş ve o-ring’in kopuk yerinden geçerek fren ünitesinin iç böşluğuna dolmuş. Yağlamayı yapanlar, gres aks dibinden dışarıya çıkacak diye uzun süre gres basmaya devam etmişler. Sorunu baş teknisyenine iletmek yerine “çok bastım, herhalde yağlanmıştır” düşüncesiyle işi kapatmışlar. Ve ne yazık ki, bu işlem her periyodik bakımda defalarca tekrarlanmış ama kimse “yahu bu kadar gres bastım, neden dışarıya çıkmıyor” diye sorgulama yapmamış. Sonuçta 2 kg. kadar gres önce fren ünitesinin iç boşluğuna, sonra oradan geçerek jantın iç boşluğuna basılmış olduğu tespit edildi.

 

Gres yağı katı madde olmasın karşın belli bir sıcaklığa eriştiğinde eriyerek sıvı haline döner. Anılan gresin parlama noktası (Flash Point) <225° C, kendi kendini ateşleme sıcaklığı (Auto-ignition temperature) <320° C dir. Olay yaşayan uçağımızın son inişinde, olağandan daha fazla fren kullanması nedeniyle, fren uniteleri fazla ısınmışlar, jant içinde biriken gres eriyerek sıvı haline dönüşmüş, fren ünitesi rotor ve statorlarının arasına akmış ve yüksek ısı nedeniyle kendiliğinden ateşleme (auto ignition) başlamıştır. Teknisyenin ilk müdahalesinden bir süre sonra yeniden alev parlamasının nedeni de fren ünitesinin halen kendiliğinden ateşleme sıcaklığına sahip olmasıdır.

 

Meydana gelen her olayın birden fazla hatalar zinciri ve tetikleyici nedenleri vardır. Kalite öğretisinde kullanılan delikli peynir dilimlerinde anlatıldığı gibi, hata delikleri zincirleme olarak aynı doğrultuda olduklarında olay (incident/impact) kaçınılmazdır.

 

Konumuza dönecek olursak; peynir dilimine göre hatalar zinciri :

 

Peynir dilimindeki delik: Fren ünitesi uçağa takılırken teknisyenin özel teçhizatı kullanmaması nedeniyle o-ring 1/4’ü eksik/kopuk olarak uçağa takılmıştı ve teknisyen o-ring’i hasarladığının tarkında değildi (etkin eğitim ve farkındalık eksikliği, boşvercilik). Dolly kullanılsaydı o-ring hasarlanmayacak, basılan gres fren ünitesi ile jant içine gidemeyecekti.

 

Peynir dilimindeki delik: Fren ünitesinin takılması tamamlanınca task gereği yapılması gereken ilk yağlama, teknisyenin ”takım öncesi aksı elle yağladım, yeniden gres basmak gereksiz” düşüncesiyle atlanmıştı. (kendince haklı gördüğü bir nedene dayanarak bakım verisine uymama) O zaman gres basılsaydı, teknisyen bastığı gresin aks dibinden neden çıkmadığını araştıracak ve fren ünitesinin o-ringinin hasarlandığını ve gresin buradan fren ünitesi için geçtiğini farkedip edip hasarlı o-ringi yenisiyle değiştirecekti. (bakım verisine uygun çalışmama, farkındalık eksikliği)

-Peynir dilimindeki delik: Daha sonraki periyodik bakımlarda gresörlükten gres basan teknisyenler bastıkları gresin aksın arka tarafından neden çıkmadığını sorgulamamış, gereğinden fazla gres basmaya devam etmişti (etkin task eğitim eksikliği, boşvercilik). Periyodik gres basma işini yapan teknisyen bastığı gresin neden aks dibinden çıkmadığını sorgulasaydı 2. Peynir diliminde olduğu gibi, hatadan erken geriye dönüş imkanı bulunacaktı. Bunun için tekerlek ve fren ünitesinin sökülüp basılan gresin nereye gittiği ve sebebi araştırılabilirdi.

 

Olayı tetikleyen unsur ise uçağın IST inişinde ve park yerine gelinceye kadar taksi sırasında fazla fren kullanılması sonucunda fren ünitelerinin aşırı ısınması, tekerlek jant ve fren ünitesinin iç bölgelerindeki gres yağının eriyerek stator ve rotor plakalarının arasına akmasıdır.

Sonuç olarak; 3 adet peynir dilimlerindeki delikleri aynı hizaya geldiler ve tetikleyici yardımı yangın olayı gerçekleşti.

Emniyetli çalışmalar dilerim.

 

Yangın :

Yangın çıkması için 3 bilinenin aynı anda bir arada bulunması gereklidir.

Yangın Üçgenini hatırlayalım (Fire Triangle):

1-Yanabilen Malzeme (Combustible Material), Sıcakta eriyerek sıvı haline gelen gres yağı rotor-statorların arasına akmış.

2-Oksijen (Oxygen), Havada ! oranında mevcut.

3-Ateş kaynağı (Ignition Source) Gres yağının <320° C’de kendi kendini ateşlemesi (Auto Ignition Temperature)

Sonuç: Olay (impact/incident) Yangın (fire)

18.4.2018 13:53:19
209