THY A330, KATMANDU’YA İNİŞTE NEDEN PİSTTEN ÇIKTI?

THY A330, KATMANDU’YA İNİŞTE NEDEN PİSTTEN ÇIKTI?

THY A330, KATMANDU’YA İNİŞTE NEDEN PİSTTEN ÇIKTI?

2015 yılının 4 Mart günü İstanbul Atatürk Havalimanı’nda THY’nin Nepal-Katmandu’ya tarifeli sefer yapan, henüz 10 aylık yeni bir A330 uçağı, Katmandu’ya inişte pistten çıktı ve oluşan ağır hasar nedeniyle kal’e ayrıldı (BER-Beyond Economical Repair). Bu kazada ölen ve yaralanan olmadığı için olacak, haberlerde çok fazla yer almayıp unutulup gitti. Biz havacıların da hafızasında uzun süre yer tutmadı.

Nepal, Hindistan’ın kuzeyi, Pakistan’ın batısı ve Çin hakimiyetindeki Tibet’in güneyindedir. Nüfusun çoğunluğu ‘Hindu’ dininden olup ülkede çok sayıda tapınak bulunmaktadır. Nepal ayrıca 8 bin 843 metre yüksekliği ile ‘dünyanın damı’ denilen Everest tepesiyle ünlüdür. Turizm ekonomisinde önemli bir yer tutar.

A330 uçağı (TC-JOC) 4 Mart 2015 tarihinde 11 Ekip (2 Kokpit ve 9 Kabin) ve 224 yolcusu ile TK726 sefer sayısı ile Nepal Katmandu- Triphuvan Havalimanı’na (KTM) gitmek üzere GMT saati ile 18:18’de İstanbul Atatürk Havalimanı’ndan havalandı. Uçuş planına göre Katmandu’ya varış sabahın erken saatlerinde olacaktı. (Not: Yazıdaki tüm saatler GMT olup Nepal-Katmandu lokal saati, GMT’ye 5 saat 45 dakika eklenerek bulunur (GMT+5:45) )

Uçak, saat 00:02 ile 00:11 arasında Katmandu Control’u aramasına rağmen, o saatte havalimanı operasyona başlamadığı için, cevap alamadı. Havalimanı her gün standart olarak saat 00:15’te çalışmaya başlıyordu. KTM ile ilk telsiz teması saat 00:17’de kuruldu. Uçak, PARSA üzerinde 27 bin feet’te bekleme yaptığını bildirdi. Katmandu Approach (KA), havalimanında görüş mesafesinin 100 metre ve bu nedenle kapalı olduğunu, 21 bin feet’e alçalıp SIMARA üzerinde bekleme yapmasını bildirdi.

KA, saat 01:15’te, görüşün 1.000 metre olduğunu bildirip uçuş ekibine iniş için ne düşündüklerini sordu. Uçuş ekibi cevap olarak, pist 02’ye RNAV-RNP-APCH yapmaya hazır olduklarını söyledi. Uçağa bu şartlarda kleransı verildi. KA, saat 01:23’te Katmandu Tower (KT) ile temas kurulmasını bildirdi.

783 feet irtifada ekip, KT’ye yaklaşma ışıklarının (Approach Lights) yanıp yanmadıklarını sordu, KT cevap olarak yaklaşma ışıklarının tam parlak olarak yandıklarını(!) bildirdi.

RNAV-Radio Navigation

RNP-Required Navigation Procedures

APCH-Approach

KT, saat 01:24’te TK726’ya iniş izni ve rüzgarın 100°’den 03 knot olduğu bilgisini verdi.

Uçak ilk yaklaşmasını, Missed Approach Point’e 1 DME kala saat 01:27’de, iniş yapmadan sonlandırdı ve Go-Around (GA) uyguladı. KT, uçağa Missed Aproach prosedürüne göre 10.500 feet’e tırmanarak KA ile temas kurulmasını bildirdi.

Uçak saat 01:43’te son hava durumunun ne olduğunu sordu. KA, görüşün 3.000 metre ancak kulenin bunu 1.000 metre olarak bildirdiğini iletti. Uçak saat 01:44’te yaklaşma kararında olduklarını bildirince KA, 02 pistine RNAV-RNP-APCH yapmalarına izin verdi. Uçak KT’a, 01:55’te 6.700 feeti geçtiklerini bildirdi. KT, iniş izni verdi ve rüzgarın 160°’den 04 knot olduğunu bildirdi.

KT, TK726’ya saat 01:57’de pisti görüp görmediklerini sordu. Uçak 880 feet irtifada (AGL-Above Ground Level) iken ekip, pist yaklaşma ışıklarını görmediklerini ama yaklaşmaya devam ettiklerini bildirdi. 783 feet irtifada ekip, KT’ye yaklaşma ışıklarının (Approach Lights) yanıp yanmadıklarını sordu, KT cevap olarak yaklaşma ışıklarının tam parlak olarak yandıklarını(!) bildirdi. Bu konuşmalardan kokpit ekibinin tam parlak yanan yaklaşma ışıklarını göremeden inişe geldikleri anlaşılıyor.

14 feet irtifaya ininceye kadar devrede olan autopilot, bu noktada devreden çıkarıldı, uçak flare pozisyonu almaya başladı. DFDR kayıtlarına göre maksimum alçalma ivmesi 2.7G olup (Vertical Acceleration), yere temas anında burun 1.8° yukarıda idi ki, bu açı olması gerekenden çok az idi.

Olay sonrası pist üzerinde tespit edilen fiziki bulgulara ve GPS Enlem ve Boylam (Latitude & Longitude) bilgilerine göre, uçak pistin merkez çizgisine (Center Line) değil, çizginin soluna inmiş, sol ana iniş takımı ise pist dışında yeşil alana basmıştı. Sol ana tekerlekler 2 gündür yağan yağmur nedeniyle çok yumuşamış olan yeşil alana batınca uçak daha da sola döndü. E ve D taxi yollarını hızla geçerek, burun istikameti (heading) 345° hizasında D ile C taxi yolları arasında durdu.

KT, sis nedeniyle uçağı göremiyordu, 02:00’da uçağı arayıp iniş yapıp yapmadıklarını sorduğunda, uçak cevap olarak “Pistin sonundayız!” diyerek, tıbbi yardım ve itfaiye, saat 02:03’te de yolcuların uçaktan çıkmaları için merdiven istediklerini bildirdi.

Uçağa gelen itfaiye ve kurtarma ekipleri ön kapıyı açtılar, kabin memuru ve pilotlara yakıt kaçağı nedeniyle yangın tehlikesi olduğunu, merdiven değil, slideları kullanarak acil tahliye yapılmasını istediler. Ekip bu isteğe uyarak saat 02:10’da acil tahliye kararı verdi.

...

Görgü tanıklarının ifadeleri

• Saat 02:00’da iç hat seferi yapacak bir başka uçak kuleye paralel taxi yolu üzerinde, C ve D taxi yolları arasında ve görüşün neredeyse sıfır olduğunu, bu nedenle gate’e döneceğini ve THY uçağının da yeşil alana iniş yaptığını bildirdi.

• 02 pist başına yakın bir yerde nöbet tutan asker, hareket halinde olan sis nedeniyle THY uçağını göremediğini ama duyduğu anormal gürültüye göre iniş yaptığını sandığını rapor etti.

• Havalimanının birçok yerinde bulunan kameraların kayıtları incelendiğinde sis nedeniyle görüşün, uçağın pass geçtiği ilk deneme sırasındaki görüşten daha kötü olduğunu gösteriyordu.

• İtfaiye kulesinde yaklaşmaya giren ve iniş yapan uçakları gözlemleyen itfaiye görevlisi, sis nedeniyle THY uçağını yaklaşma sırasında ve iniş yaptığında göremediğini ama duyduğu alışık olmadığı gürültü nedeniyle söndürme ve kurtarma ekibine alarm verdi ve kuleye de durumu iletti.

• İtfaiye ekipleri uçak başında motorlardan yakıt aktığını tespit ettiği için, yangın çıkmasını önlemek adına, yerde biriken yakıtın üzerini kapatmak için 800 litre köpük kullandı.

Uçağın hasar durumu

• Burun iniş takımı, yeşil alandan beton D taxi yoluna geçerken kırılmış ve komple uçağın gövdesi içine girmiş.

• Ön gövde altı yere sürtünmüş, AoA sensör hizasına kadar gövde sacında burkulmalar mevcut.

• Kanat-gövde fairingler yırtık, patlak.

• Her iki motor yere sürtünme nedeniyle ağır hasarlanmış, pylon eğrilmiş, fan kaportaları motordan ayrılmış, fan palleri ağır FOD almışlar, Nose Cowl’lar ağır hasarlı.

• Sol ana iniş takımındaki tüm tekerleklerin jantları kırılmış.

• Sağ ana iniş takımında 3 tekerleğin jantı ağır ve strut door hasarlı.

• Uçağın tamamı pist dışında yeşil alanda.

• İç kanadın üst yüzeyinde önemli delikler oluşmuş.

Bu kaza nedeniyle Nepal’in tek uluslararası havalimanı olan Katmandu, 4 gün boyunca kapalı kaldı ve toplamda 80 bin yolcu bundan etkilendi. Katar ve Malezya’da çalışan on binlerce Nepal’li işçi havalimanı terminalinde işlerinden kovulacakları korkusu yaşadılar. 2 bin Çinli yolcu ülkelerine dönemedikleri için terminal önünde protesto gösterisi yaptılar. Havalimanı kapatıldığında bir Nepalli, gazeteciye “Biz ancak düşmanın ateş ettiğini gördüğümüzde siper kazmaya başlarız” diye anlayışlarını izah etmişti.

Havalimanı kapalıyken pistin kullanılabilir kısmına Hindistan Hava Kuvvetleri’ne ait bir Hercules C-130 uçağı inerek teknisyenleri ve gerekli takım teçhizatı getirdi. Gelen teknik ekip, uçağın burun kısmını şişen yastıklarla yerden kaldırdı, bir push-back aracının üzerine yerleştirildi ve uçak bulunduğu yerden çekilerek sonunda pist yeniden kullanıma açıldı. Yetkililer kapalı kalan 4 günün kaybını toparlamak için havalimanının bir süreliğine 24 saat faal olması kararı verdi. Bu defa sıraya giren inecek uçaklar saatlerce havada bekleme yapmak zorunda kaldılar.

THY, 2014’ün sonlarında başlattığı Katmandu uçuşları için RNPAR yaklaşma için sertifikasyon almadığı için VOR/DME yaklaşma usüllerini kullanıyordu. Kazadan sonra yapılan röportajda pilotlar “Karar Verme Yüksekliğine (DA-Decision Altitude) gelindiğinde yaklaşma ışıklarını gördüklerini ve bu nedenle inişe devam kararı verdiklerini” söylemişlerdi. Uçan pilot (Pilot Flying), son yaklaşmada (Final Approach) pisti bir an için göremediğini, ama Missed Approach noktasına varmadan önce, pisti tekrar görebildiği için, inişe devam kararı verdiğini söylemişti. Bununla birlikte, görgü şahitlerinin ifadeleri, kamera kayıtları ve uçakta meydana gelen hasar nedeniyle, görüş mesafesinin iniş için tanımlanmış limitlerin altında olduğu ihtimalinin yüksek olduğu görülmektedir.

İnsan faktörü

Kaptanın Katmandu Havalimanı’na bu ilk, Co-pilotun ise üçüncü uçuşu ama RNAV-RNP yaklaşma yapması ilk defa oluyordu. THY’nin tarifeli varış saati 01:10’du. O gün uçak PARSA’ya tarife saatinden 44 dakika önce varmıştı. Katmandu Havalimanı ve iletişim cihazları bu saatte henüz kapalıydı. Uçak Katmandu Approach ile ilk iletişimi saat 00:17’de kurabilmişti. Bu sırada uçak PARSA’da 27 bin feet irtifada ve VARANASI’nin kontrolündeydi. Bu saatte meydan kapalı ve görüş mesafesi 100 metre idi. İki kişilik kokpit ekibi 5 saat 30 dakika uçmuşlar ve bunun üstüne bir de 50 dakika bekleme yapmışlardı. İlk denemede iniş yapılamayınca (Missed Approach) ikinci deneme öncesinde bir 15 dakika daha bekleme uçuşu yapmışlardı. Bu uzun uçuş nedeniyle ekip muhtemelen oldukça yorgundu ve belki bu nedenle başka bir yere divert etmeye cesaretleri/niyetleri yoktu. Katmandu havalimanı sabahın bu saatlerinde görüş hep düşük olur. THY Safety Departmanı bu nedenle uçuşun tarifeli varış saatinin değiştirilmesini önermişti.

CVR kayıtlarına göre başarısız ilk denemeden sonra saat 01:29’da bir kabin memuru kokpite gelip kaptana, Katmandu’ya inilemez ve Delhi’ye divert edilirse büyük zorluklar yaşanacağını söyledi. Kaptan cevaben, hava durumunun iyiye gittiğini, divert etmeyip buraya inebileceklerini söyledi. Saat 01:30’da FO, kaptana RNP yaklaşması ile doğrudan pist başına varacaklarını söyledi.

Bu konuşmalar kokpit ekibinin Katmandu’ya inmeye fikslendikleri intibaını göstermektedir. ‘MINIMUMS’ otomatik çağrısından 4 saniye önce Uçmayan Pilotun (PM-Pilot Monitoring) halâ yaklaşma ışıklarını görememiş olmalarına rağmen, “Daha alçalırsak görülecek” demesi, Uçan Pilota (PF-Pilot Flying) Minimmum Descent Altitude (MDA) altına inme cesareti vermiş olmalı. Ayrıca, PM, ‘MINIMUMS’ otomatik çağrısının gereğini yerine getirmeyen PF’i sorgulamadı.

Olası Neden (Rapordaki ifadeler)

Olası Neden: “Uçuş ekibinin, yazılı yaklaşma prosedürlerine uygun olarak ‘Missed Approach’ uygulamak yerine, yetersiz görsel referanslarda minimaların altında yaklaşmaya devam etmeleri ve iniş yapmaları”

Katkıda bulunan faktörler: “Uçuş ekibinin (düşünsel olarak) Katmandu’ya inmeye fikslenmiş olmaları, hava şartlarının bozulması, buna bağlı olarak havalimanı üzerindeki sisin görüşü asgari seviyenin altına düşürmesi”

Bu raporu hazırlayan komisyon 20 adet emniyet önerisi (Safety Recommadition) yayınlamış. İşte bunlardan bazıları:

Operatör (THY), Katmandu’ya inecek ve oradan kalkış yapacak pilotların kalifikasyonlarını gözden geçirmelidir.

• Operatör, uçuş ekibinin Havayolu Standart Operating Prosedürlere ve Standart Aletli Yaklaşma Prosedürlerine kesinlikle uyduğundan emin olmalıdır.

• Operatör, FMGS NAV Database’e doğru navigation datalarının yüklendiğinden emin olmalıdır.

• Operatör, FMS Database’in güncel olduğunu tespit/kontrol edecek bir sistem geliştirmelidir.

• Operatör, şirketin Katmandu RNP AR görüş minimalarını, devletin yayınladığı gereklerin daha üzerinde tutmalıdır.

• Operatör, Katmandu’ya uçacak ekibin teşkilinde, uçuş süresi ve saat dilimini gözden geçirmelidir.

• Operatör, ekiplerin emniyetle ilgili prosedürlere kesin uyduklarından ve kokpit disiplinine sahip olduklarından emin olmalıdır.

Bunların dışında Nepal Sivil Havacılık Otoritesi’ne (CAAN-Civil Aviation Authority of Nepal) ve Meteoroloji Departmanı’na da muhtelif emniyet önerilerinde bulunmuştur.

SHGM, FMS Database’deki RNP-APCH yaklaşma datasının güncelliğini kontrol edecek bir sistem kurulacağını, şirketin Katmandu RNP-APCH yaklaşma minimasını 900 metreden bin 800 metreye çıkardığını, Katmandu seferlerinde kokpitte 3 pilot görevlendirileceğini, kış mevsimindeki Katmandu sefer saatlerini değiştirdiğini komisyona iletmiştir.

Not :

Bu yazıyı, “Nepal Kültür, Turizm ve Sivil Havacılık Bakanlığı”nın Kaza Araştırma Komisyonu’nun yayımladığı 47 sayfalık ‘Final Kaza Raporu’nu baz alarak derledim. Kaza araştırması 216 gün (7 ay sürmüştür). Kaza araştırmaları ICAO Annex 13’e göre yapılır, buna göre, kaza araştırmasının asıl amacı, kazanın oluş şeklini, nedenini ortaya çıkarıp, sivil havacılıkta benzer başka kazaların yaşanmasını, can ve mal kayıplarını önlemektir, asla suçlamak, sorumlu tutulacak kişi bulmak amaçlı değildir. Yargıtay Genel Kurulu’nun 2002 yılında aldığı bir karara göre kaza araştırma raporları kusurlu tespit konusunda resmi rapor olarak kullanılmaz.

14.2.2019 13:32:00
Erhan İNANÇ     629