HAVA ARACI KAZALARI İNCELEME AMACI VE FELSEFESİ

HAVA ARACI KAZALARI İNCELEME AMACI VE FELSEFESİ

HAVA ARACI KAZALARI İNCELEME AMACI VE FELSEFESİ

Öncelikle Kırgızistan’ın başkenti Bişkek’te meydana gelen elim kazada hayatını kaybeden arkadaşlarımıza Allah’tan rahmet, sevenlerine, havacılık camiasına ve ACT & MY Cargo ailesine sabır ve başsağlığı dilerim.

 

Kaza sonrasında basında ve havacılık camiasında suçlu aramaya/suçlamaya yönelik hemen bir takım haberler, yorumlar ve söylemler ortaya çıkmıştır. Bu durum tüm kaza inceleme işlemlerini, ilgili kişileri ve kurumları zor durumda bırakan sağlıksız bir süreçtir. Oysa kaza incelemenin bir amacı ve felsefesi vardır ve kaza inceleme faaliyetleri bu mantık çerçevesinde gerçekleştirilir.

 

Hava aracı kazaları, nedenleri bilindiği takdirde önlenebilir. Nedenler, ancak inceleme yoluyla belirlenebilir. Genellikle ne olduğunun belirlenmesi, neler olmadığının elenmesi ile yapılır. Bir hava aracı kazası, genellikle uçuş emniyetindeki bir eksikliğin göstergesidir. İnceleme, kazaları önlemek için gösterilen çabaları güçlendirici ve yönlendirici temel bilgileri sağlar.

Hava aracı kaza incelemenin temel amacı; kaza sırasındaki olayları, ortamı ve koşulları değerlendirerek muhtemel kaza nedeni hakkında bir görüş oluşturabilmektir. Böylece benzer bir kazaya yol açabilecek olayların önlenebilmesi için gereken önlemler saptanabilir. İncelemenin aynı önemdeki bir diğer amacı da, kaza sonucunda hava aracının hasar derecesini etkileyen faktörleri belirleyerek uçuş ekibi ve yolcuların yaşamsal durumlarına etkilerini tespit edebilmektir.

 

Kaza incelemeleri, kazaları önlemek amacına hizmet ettiğinden, incelemeler suçlamaya kalkmadan sürdürülmeli ve incelemeyi yürütenler, sorumlu aramakta görevlendirilmemelidir. Ancak, kişi ve organizasyonların hata, ihmal gibi kusurlarının açıkça fark edildiği durumlarda, inceleyici bu durumu da incelemekle görevlidir. Bu tür belirlemeler, incelemeyi, asıl amacı olan kaza nedenlerinin belirlenmesinden uzaklaştırmamalıdır. Kaza sorumlularının tespiti ile ilgisi bulunmayan emniyet koşullarının incelenmesi, çoğu zaman kazaları önleme yönünde yararlı bilgiler sağlamaktadır. İnceleyiciler kaza ile ilgili görmeseler dahi bu notları incelemekten çekinmemelidirler. İnceleyici, emniyet koşullarını, uçuş ekibinin hayati durumunu inceleyerek ne olduğunu ve neden olduğunu cevaplandırmalıdır. Bunun için arayıp bulmalı, olayları ve durumu analiz edip kayıt tutmalı, sonuçlar çıkarıp gerektiğinde tavsiyelerde bulunmalıdır.

 

 

Bir kazanın temel nedeni ve bir daha olmamasını sağlayacak önlemler, her zaman olayın fiziksel yanına bağlı olmayabilir. Örneğin; bakım sırasında fark edilerek önlenebilecek bir mekanik parça arızası, bakım hizmetini veren personelin ihmalinden ya da yanlış bakım-kontrol tekniklerinin uygulanmasından ileri gelebilir. İnsan hatasının olası bir neden olarak görüldüğü hallerde, hata üzerinde etkisi olabilecek tüm hareketler incelenmelidir. Kaza ile ilgili bir hata belirlendiğinde inceleme kesilmemeli, hataya nelerin yol açtığını belirlemek için gayret sarf edilmelidir. Tasarım eksiklikleri, yetersiz ve yanlış çalışma yöntemleri ile ciddiyetsizlik, kişileri hataya düşürebilir.

 

Tecrübeler göstermektedir ki; hava aracı kazalarının çoğu doğrudan veya dolaylı olarak insan hatalarından kaynaklanmaktadır. Tasarım, imalat, test, bakım ile hava ve yerdeki kontrol ve çalışma şartları, alışkanlıkları vb. durumlar dolaylı insan hatalarının gözlendiği alanlardır. Dikkatli, ustaca ve ısrarlı sürdürülen incelemeler, görülmesi güç olan bu tür hataları ortaya çıkarabilir. Bazı hava aracı kazaları, yönetimdeki organizasyon bozuklukları ve eksikliklerinden doğmuştur. Bir ATC, pilot ya da teknisyen, emniyetli çalışma koşullarına uygun olmayan yöntemleri önermiş ya da bu tür çalışma yöntemlerine göz yummuş olabilir. Çift anlamlı veya karmaşık talimatlar bulunabilir. Bu gibi faktörler idareciler tarafından araştırılmalı ve karışıklığa yol açan durumlar önlenmelidir. İncelemeler, bu tür organizasyon eksikliklerini göz önünde bulundurarak, kazanın oluştuğu koşullarla doğrudan ilgisi olmayan birimlerde de incelemeler yapmalı ve kazaya yol açan eksiklikleri ya da hatalı hareketleri aramalıdırlar.

 

Kaza nedeninin belirsiz olduğu durumlarda, ciddi ihtimaller belirlenerek olabildiğince çok sayıda varsayım oluşturulmalı, bu varsayımlar değerlendirilmeli ve geçerliliğini yitirenler terk edilmelidir. Bu yöntem kurgusal olmasına ve uzun uğraşlar gerektirmesine rağmen, inceleyici için tek çıkar yoldur.

Eldeki delillerin ışığında, her olasılık dikkatlice gözden geçirilir ve mevcut havacılık bilgisinin kullanımıyla varsayımların bazıları terk edilir. Tecrübeler, eleme sonucunda geriye kalan varsayımların belli bir noktadaki olasılıklar üzerinde yoğunlaştığını göstermiştir. Elemeden arta kalan bu varsayımlar kaza nedeninin çözümünde büyük değere sahiptirler. Birkaç kişi tarafından farklı yönlerden sürdürülen incelemeler dar bir çerçeve içinde yürütülen incelemelere göre daha gerçekçi sonuçlar vermektedir.

 

Bir hava aracı enkazı, sadece sessiz bir yığın değil, doğru incelendiği takdirde, bize anlatacak hikâyesi olan bir kaynaktır. Amaç ve felsefesine uygun bir kaza incelemesi sonunda, gelecekte aynı sebepten meydana gelebilecek diğer kazalar önlenebilecektir.

 

Sevgi ve Selamlarımla…

 

                                                 

18.4.2018 13:53:25
497