HATA YÖNETİMİ

HATA YÖNETİMİ

HATA YÖNETİMİ

Yüksek güvenilirlikli uçak sistemlerine ulaşılması, insan performansını uçuş güvenliğinin odak noktası haline getirmiştir. Çeşitli insan hataları genel olarak kaza ve olaylarda etken faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Bilgi veya tek başına eğitim hataları önlemede bir insanı ya da bir organizasyonu güçlü hale getirmez. Hata yönetimi konusunda gelişim sadece somut iyileştirmeler ve sağlam bir kurum kültürü ile elde edilir. Bu sayede hata ihtimali azalır ve olası hataların sonuçları daha az şiddetli olur.

 

HATALAR VE İHLALLERİN TANIMLANMASI
Günlük dilde “Hata” çok geniş bir anlamda kullanılmaktadır. Özellikle uluslarası literatürde çok çeşitli kelimelerle ifade edilen hata kavramı dilimizde hata ve yanlış kelimeleriyle karşılanmaktadır. Bu durum dış kaynakları okurken kavram kargaşası yaşanmasına neden olmaktadır. Bu sebeple aşağıda bazı kelimeler İngilizce olarak kullanılmış ve Türkçe’de kelime karşılıkları olmadığı için açıklamalar ile paylaşılmıştır.

Konuyu daha iyi tartışabilmek ve sonuca ulaşabilmek için ise kesin tanımlamalara ihtiyacımız bulunmaktadır. James Reson’ın çalışmaları burada ihtiyaç olan tanımlamayı sağlamaktadır. Hata: Bilinçli bir eylem sırasında, amaçlanan sonuca ulaşmada başarısız olunmasıdır.


Hatalar yalnızca belirlenmiş bir hedefe ulaşmak için açık bir niyet ile yapılan eylemlerle ilişkilendirilebilir. Bu nedenle refleksler gibi kontrolsüz hareketler hata ile ilişkilendirilemez. Tanımı gereği hatanın kendisi kasıtlı olmaz, fakat orjinal yapılmak istenen eylem kasıtlı olmak zorundadır.


Örneğin; Bakım dökümanı çıktısı almak isteyen bir bakım personelinin yanlış dökümanı alması bir hatadır. Yapılmak istenen eylem Bakım dökümanı çıktısı almaktır ve kasıtlıdır. Fakat yanlış dökümanın alınması kasıtlı bir olay değildir.

 

İhlal: Bilinçli bir eylem sırasında bilinen kurallar, normlar ve prosedürler riayet edilmesidir. Hata ve ihlal arasında bir karşılaştırma yaptığımızda şu fark hepimizce malumdur. Hatalar kasıtsızdır fakat ihlalde kasıt vardır. Başka bir deyişle ihlaller kişinin kendi kararıdır fakat hatalar kişi önlemeye çalışsada önleyemediği durumlardır.

 


HATALAR AYRICA AŞAĞIDAKİ ŞEKİLDE İKİYE AYRILABİLİR


Gözden Kaçırma ve İhmalden kaynaklanan hatalar:
İhmaller genellikle hafıza ile ilgili olurken(unutma) , gözden kaçırmalar eylemin planlandığı gibi gitmemesidir.


Örneğin; Flap yerine Spoiler koluna hareket vermek, eylemin planlandığı gibi gitmemesine neden olur ve bu gözden kaçırma “Slip” olarak tanımlanır. Bir kontrol listesinde bir adımın unutulması ise ihmal “lapse “ olarak tanımlanır.


Yanlış Planlanmış Eylemler: Amaçlanan hedefe ulaşmak için yapılan planın başlı başına yanlış tehlikeli ve hantal olmasıdır.


Aşağıdaki tabloda bu maddeler daha net bir şekilde açıklanmıştır.

 

İçinde bulunduğumuz sektör vesilesiyle sık sık aldığımız ve belirli aralıklarla almak zorunda olduğumuz eğitimlerin birçoğu bizleri olumsuz durumlardan korumak için ve sürdürülebilir emniyet içindir. Emniyeti sağlama da bir diğer konu da personele henüz işe başlamadan okulda iken verilen eğitim ve oluşturulan farkındalıktır. Okullar teknik eğitim yanında öğrencilere henüz okul sıralarında yapacakları işin önemini aşılarsa ve en büyük sorun olan bakım personeli olma standartları otoriteler tarafından yüksek tutulursa bu sorunlara daha kökten ve kalıcı çözümler sağlanacaktır.


KAYNAK:
AIRBUS Flight Operations Briefing Notes ,Human Performance ,Error Management
* Prof. James REASON, 1977’den beri Manchester Üniversitesi Psikoloji bölümünde İnsan Faktörleri, Organizasyonel faktörler gibi konularda dersler vermektedir. Bu konularda yayınlar yapmaktadır.

 

18.4.2018 13:53:20
380