FIne AIr kargo uçağı Miami kalkış sonrası neden düştü?

FIne AIr kargo uçağı Miami kalkış sonrası neden düştü?

FIne AIr kargo uçağı Miami kalkış sonrası neden düştü?

Kaptan, FO, FEO ve Security Guard; yüklemesi tamamlanan N27UA kokpitine yerleştikten sonra saat 12:22’de kapı kapatıldı. Bundan 11 dakika sonra ATC’den taxi clearansı alındı. Miami kule saat 12:34’te Pist-27’den kalkış izni verdi. Hız 80 Knot’a eriştikten 14 saniye sonra kokpitte bir bamm (thump) sesi duyuldu...

‘Fine Air Cargo’ şirketi ABD’de 1989 yılında kurulmuş, 13 yıl sonra, 2002’de iflas etmiş, aynı yıl içinde ‘Arrow Air’ adıyla yeniden çalışmaya başlamıştır. Aşağıdaki bilgiler NTSB’nin kaza raporundan derlenmiştir.

Fine Air Cargo şirketine ait DC-8 Cargo uçağının, 7 Ağustos 1997 tarihinde Miami’den yük alarak Dominic-Santa Domingo Havalimanı’na 101 sefer numarası ile saat 09:15’te tarifeli uçuşu vardı. Anılan uçuşu şirketin N30UA tescil numaralı DC-8 uçağının yapması planlanmış, yükleme planı ve balans hesabı bu uçağın ağırlık verilerine göre geceden hazırlanmıştı.

Ancak bu seferi yapacak N30UA’nın Miami’ye varışı oldukça gecikmeliydi. Fine Air, gecikmenin daha fazla olmaması için, N30UA yerine, yine DC-8 olan N27UA tescil numaralı uçağı 101 numaralı sefere bağladı. Şirket uçak değişikliği yapıldığını ilgili birimlere bildirmişti. Uçak Miami’den biçilmiş kumaş olan yükünü alıp Dominik’e taşıyacaktı. Biçilmiş kumaşlar Dominik’te dikilecek, hazır giysi olarak tekrar Miami’ye getirilecekti. N30UA yerine 101 nolu sefere bağlanan N27UA, saat 09:31’de Miami’ye inip Fine Air Cargo hangarının önüne park etti. Uçağın yükleme işini Aeromar Ground Handling şirketi yapıyordu.

Aeromar şirketinin güvenlik görevlisinin uçak değişikliği yapıldığından haberi yoktu. Yükleme uzmanına (Load Master) N30UA uçağı için geceden hazırlanmış yükleme planını (hangi yük paletinin kabin içinde hangi pozisyona yükleneceğini gösteren plan) verdi. (Aynı tip olsa da, her uçağın kendine özgü boş ağırlığı ve ‘CG - Center Of Gravity’ (Ağırlık Merkezi) gibi ağırlık değerleri vardır). N30UA için hazırlanan yükleme planı N27UA için kesinlikle kullanılamazdı. Ancak, N30UA için hazırlanmış olan yükleme planına göre, N27UA uçağına ilk palet saat 10:30’da, son palet 12:06’da yüklendi. Bu yüklemeye göre, CG değeri N30UA için ucu ucuna limitte veya bir miktar arkaya (Aft CG) kaçmış durumdayken acaba, N27UA uçağının CG değeri nerelerdeydi?

Kaptan, FO, FEO ve Security Guard (NTSB’nin Safety Guard dediği görevlinin bizim Load Master dediğimiz Yükleme Uzmanı olduğunu sanıyorum) yüklemesi tamamlanan N27UA kokpitine yerleştikten sonra saat 12:22’da kapı kapatıldı. Bundan 11 dakika sonra ATC’den taxi clearansı alındı. Miami kule saat 12:34’te Pist-27’den kalkış izni verdi.

Kalkış izni verilince motorlara TO takatı verildi, uçak pist üzerinde hızlanmaya başladı. Hız 80 Knot’a erişince, şirket talimatı olan ‘Elevatör Check’ uygulandı. Bundan 14 saniye sonra kokpitte bir bamm (thump) sesi duyuldu. V1 hızına (130 Knot) erişildiğinde ikinci bir bamm sesi daha duyuldu. (CVR’da duyuluyor)

Bundan iki saniye sonra uçak yerden kesildi (lift off), yerden kesilir kesilmez uçağın burnu aşırı derecede yukarıya dikildi ve hemen akabinde stall’a girdi. Kaptan manual kumanda ile uçağın burnunu aşağı vermeye çalışırken CVR’de; 5-6 defa ‘easy-easy’ (gem’i azıya alıp şaha kalkan atları sakinleştirmek için söylenen, sakin-ol, sakin-ol sözlerine benzer bir söz) arkadan da “Neler oluyor?” dediği duyuluyor. Pilotların müdahalesiyle uçak stall’dan tekrar kurtarıldı ama hemen akabinde ‘too low-terrain’ sesli ikazları eşliğinde tekrar stall oldu. Uçak burun yukarıda, sağ kanat aşağı durumda önce kuyruk yere vurdu, yoluna devam ederek Miami 72’nci Cadde’yi enlemesine geçerek, 28’inci Cadde’deki International Airport Center otoparkına daldı ve alevler içinde kaldı. Kazada, yere çarpma ve yangın nedeniyle uçakta bulunan 4, yerde otomobili içinde 1 olmak üzere, toplam 5 kişi öldü.

Peki ne olmuştu?

Başka bir uçak için hazırlanan yükleme planına göre yapılan yükleme neticesinde uçakta aşırı Aft CG oluşması, ayrıca yüklemeye göre hesaplanan Trimmable Horizantal Stabilizer, set edilen 1,5 Unit Nose-Up hatalı idi. Bütün bunlar ölümcül hatalardı ve sonucunda uçak yerden kesilir kesilmez 50° civarında burnunu yukarıya (NOSE-UP) dikmişti.

Not: NTSB’nin kaza raporundaki detaylara göre, kargo kabinindeki 18 palet yerinin 2 tanesi boş idi. Yani uçağa 16 palet yüklenmişti ve bunların birisinden 1 ton yük azaltılması gerektiğinin farkına varılmış ama bunun yapılması unutulmuştu.

Uçak kaza sonrası yandığı için artık tespiti mümkün değildi ama TO rulesinde CVR’da 2 defa duyulan yumruklama sesi (bamm), paletlerin aralarında ve kilitlenmesi şart olan mekanik kilitlerin (Cargo Lock Assy) kilitlenmediği veya kilitlerin bozuk olduğu veya ivmelenme sırasında gelen yükü kaldıramayıp kırıldıklarını ve boş pozisyonların önündeki yüklü paletin arkadaki boş pozisyonalara kayarak (Load/Pallet Shifting), bir başka uçak için hazırlanmış plana uygun yükleme nedeniyle zaten var olan Aft CG’nin daha da arkaya kayarak Extrem Aft CG’ye neden olduğu, bunun sonucunda yerden kesilir kesilmez uçağı 50° civarında burun yukarı (şaha) kaldırdığını, aşırı Nose-Up (Angle Of Attack) açısı nedeniyle kanatların kaldırma gücü (Lift) azaldığından uçağın stall olduğunu, yere yakın olduğu için stall’dan kurtulamayıp yere çarptığını sanıyorum.

Şayet palet kayması uçak yerden kesilir kesilmez değil de, birkaç bin feet kadar yükseklikte olsaydı, stall’dan kurtarılması mümkün olabilirdi. Palet kilitlerinin MEL’e uygun sayıda ve sağlam olduklarından, sefer öncesi hepsinin kilitlendiklerinden tek-tek kontrolünden Load Master dediğiniz yükleme uzmanı sorumludur. Uçağın Miami’ye geç gelmesi nedeniyle oluşan zaman baskısı da zincirleme ölümcül hataların yapılmasına neden olmuş olabilir. Kurallara göre, palet kilitlerindeki sorun MEL’in izin verdiğinin sayının üzerinde ise, Load Master yükleme planını imzalamaz ve sorun giderilinceye kadar uçak NO-GO olur. Kokpitte ilk bamm sesi duyulduğunda uçan pilotun ‘yük kaymış olabilir’ diye şüphelenip V1 hızına erişmeden hemen ‘Aborted TO’ uygulaması doğru olurdu.

THY’de 70 ve 80’li yıllarda uçurulan B707 kargo uçaklarımızda her bir palet önden ve arkadan 5’er adet mekanik kilitle kabin döşemesine kilitlenirdi. Bu kilitlerin basit dizaynı nedeniyle, kendiliğinden (otomatik olarak) kilitlenmesi veya kilitten kurtulması mümkün değildir, her birisinin kilitlenmesi, kilitten kurtarılması elle (manual) yapılır. MEL’e göre (yanlış hatırlamıyorsam) 1 sırada en fazla 1 kilit, arka arkaya olmamak şartı ile tüm kabinde belli bir miktarda bozuk, çalışmayan veya eksik kilit olabilir. Kabinde yüklü olarak sedece bir tek palet bile olsa, döşemedeki boş pozisyonların mevcut kilitlerin tümünün elle kilitli duruma getirilmesi ve kilitlendiklerinin kontrol edilmesi zorunludur.  Bu yolla, palet yerinden kaysa bile, en fazla bir arkadaki kilitlerin onu durdurması sağlanır. TO rulesinde yükün arka tarafa kayması uçağı düşürebilecek yüksek potansiyel tehlike yaratır. Uçuşta burun aşağı verildiğinde veya inişte fren yapıldığında ise yükün ön tarafa kayması ve önündeki herşeyi parçalayarak kokpite kadar girebilme, gövdeyi yırtma tehlikesi vardır. Bunu önlemek için en öndeki 1 nolu palet pozisyonunun hemen ön tarafında mekanik kilitlerin dışında 9G güce dayanıklı özel kayışlardan yapılma ağ şeklinde bir Bulkhead vardır.   

Kargo uçağında her biri birkaç ton olan yükün/yüklerin kayarak yer değiştirmesi çok büyük tehlike yaratır demiştim. Yukarıda anlattığım kaza buna güzel bir örnektir. Size bizzat gözlemlediğim bir örnek daha vermek isterim:

1983 ekim ayında Frankfurt’ta B727 yolcu uçağımıza yakıt alıyorduk. Uçağımıza yakıt veren personel aniden acılı bir ses tonuyla “Ahh! Ahh!” diye bağırmaya başladı. Uçağımızın hemen arkasındaki piste doğru bakıyordu. Ben de oraya bakınca, pistte bir B747 uçağının burnu havada kuyruğunu piste sürterek koştuğunu gördüm. Uçak bu durumda 200-300 metre sonra sol taraftan pist dışına çıktı ve az sonra kuyruk yerde, burun havada durdu. Yangın çıkmadı. Pist mecburen kullanıma kapatıldı. Saatler sonra bir vinç yardımı ile burun dikmesinden uçak aşağıya çekilerek düz duruma getirildi. Uçağın içindeki 6 kişi saatlerce gökyüzüne bakar durumda kurtulmayı beklediler.

Kalkış rulesinde şaha kalkan B747, Flying Tiger’a ait bir kargo uçağı idi. Alman Kaza Araştırma Kurulu’nun olayla ilgili raporunda, Frankfurt’ta uçağın kargo kabinine en öne sadece 2 adet palet yüklendiği, yükleme sonrası paletlerin kilitlenmesinin unutulduğu, uçağın FRA’dan kalkarak esas yükünü almak üzere AMS’ye gidececeği, TO rulesindeki ivme ile paletlerin kabin boyunca kayarak aft stopa dayandıklarını ve bunun sounucunda oluşan aşırı Aft CG nedeniyle uçağın şaha kalktığı anlaşıldı.

B747’nin yere sürtünen kuyruk altında büyük bir bölgede ağır hasar almıştı ama, ekip ve uçak çok şanslıydılar. Olay daha TO rulesinin hemen başlarında, V1 hızına erişmeden oluştuğu için pilotlar ana dikmeler üzerinde Aborted Take Off uygulama imkanı bulmuştu.

Frankfurt’taki bu olaydan 14 yıl sonra Miami’de benzer durumla karşılaşan Fine Air Cargo’nun DC-8 uçağı ve ekibi ne yazık ki, bu kadar şanslı değillerdi. Aşağıdaki linkten olayın simule videosunu izleyebilirsiniz.

Kaynak:

https://www.youtube.com/watch?v=TdMGAmFU77Y  Frankfurt  Flying Tiger B747 https://aviation-safety.net/database/record.php?id=19831011-0

7.1.2020 11:16:00
Erhan İNANÇ     1389