BİR KAZA ANALİZ TEKNİĞİ OLARAK “SHELL MODELİ”

BİR KAZA ANALİZ TEKNİĞİ OLARAK “SHELL MODELİ”

BİR KAZA ANALİZ TEKNİĞİ OLARAK “SHELL MODELİ”

Bir işletmede iş akışları içinde mutlaka öngörülmeyen olaylar meydana gelebilir. Meydana gelen bu olaylar sadece sonuç ve maliyet odaklı değerlendirilirse emniyetli bir çalışma ortamı ve sağlıklı çalışan bir organizasyon oluşturmak çok zor olacaktır. Bu konuyu analiz eden uzmanlar, istenmeyen ve öngörülmeyen bir olay meydana geldiği zaman bunun araştırılması, sınıflandırılması ve en ince detayına kadar çözümlenmesi gerektiğini ortaya koymuştur. Havacılık alanında ise en yetkili otorite olan ICAO kaza analizleri için 216-AN31 numaralı genelgesi ile çerçeve olarak SHELL Modeli’ni benimsemiştir.

 

SHELL MODELİ NEDİR?
İlk olarak 1972 yılında Edwards tarafından ortaya atılan ve daha sonra 1975 yılında Hawkins tarafından geliştirilerek son hali verilen kaza analiz yöntemidir. SHELL MODELİ İnsan Faktörleri içinde bulunan farklı bölümleri örnekleyebileceğimiz basit ve anlaşılır bir diagramdır. Bu diagram İnsan Faktörleri dışında kalan (Donanım-Çevre, Donanım-Donanım, Yazılım- Donanım) gibi konuları kapsamaz. Bu blok diyagramı sadece İnsan Faktörlerini anlamak için oluşturulmuş temel bir araçtır.

 


Software (Yazılım): Kurallar, prosedürler, yazılı dökümanlar gibi standart çalışma prosedürleri.


Hardware (Donanım) Çalışanların kullandığı ekipmanlar, ekranlar, kontrol yüzeyleri.


Environmet (Çevre): Çalışanların bulunduğu sosyal, ekonomik ve doğal şartların etkili olduğu ortam.


Liveware (Çalışan): Çalışanın kendisidir. Ekipmanları, yazılımları kullanan ve o ortamın içinde yaşayarak ortama anlam katan bireydir.

 


İnsan hatası genel olarak bu interaktif çalışma ortamında Liveware boyutunun negatif bir sonucu olarak görülür.

Bu negatif durumu ortadan kaldırmak için hatalar ele alınırken iki temel düşünce üzerinden gidilir.


• Bir insan hata sonucu kazaya sebebiyet vermişse, bu hata ilgili kişinin eğitiminden bağımsız olarak düşünülmez. Bu şekilde, bir sonraki hata ihtimalinin önüne eğitimle geçilebilmiş olur.


• İnsanları hataya eğilimli sistemler olarak düşünürsek, riskli konularda karar verme yetkisini insandan alarak bilgisayar kontrollü sistemlere vermekte hataları yönetmekte faydalı bir uygulamadır.

 

LIVEWARE
SHELL modelinin en önemli ve kritik bileşeni ve “Merkezi” hem duygusal hem de fiziksel açıdan oldukça esnek bir yapıya sahip olan insandır yani “Liveware” bileşenidir. Bu sebeple sistemin diğer bileşenleri (S,H,E) daha dikkatli kontrol edilerek sonuçta yaşanacak bir arızanın önüne daha kolay geçilebilir. Tüm bu karmaşıklığına ve esnekliğine rağmen en azından öngörülebilir ve şüpheli görülen iç (açlık, yorgunluk, vs.) ve dış (gürültü, iş yükü, sıcaklık vs.) faktörler değiştirilip insandan kaynaklı tehlikeler de en aza indirgenebilir.

 

 

Liveware-Liveware
İnsanlar arasındaki ilişkide yaşanan veya yaşanabilecek olan etkileşim bozukluklarını inceler. Sosyal bir varlık olan insan birçok işte birlikte çalışmak ve ekip çalışması yapmak durumundadır. Bu birlikteliğin getirdiği çeşitli sosyal problemler de yine iyi bir yönetimle en aza indirgenebilir.

• Etkili olmayan liderlik,
• İşbirliğinde eksiklik,
• Uyumsuz takım çalışması,
• Kin/Nefret/intikam duygusu

 

Liveware-Software
İnsanların iş akışı sırasında kullandıkları sistem ara yüzleri, bilgisayar programları, dokümanlar, prosedürler ve bu etkileşimden doğması muhtemel sorunları inceler.
• Kullanılan prosedürlerin anlaşılır olmaması,
• Şirket politikalarının çalışanları yanlış yönlendirmesi,
• Programların karmaşık olması.

 

Liveware-Hardware
İnsan ve çevresinde bulunan donanımın etkileşimi incelenir ve analiz edilir. Kısaca insan ile makine arasındaki konuşma olarak tanımlayabiliriz. Örneğin bir ekran kolay görünecek şekilde konumlandırılmamışsa bu bir soruna ya da zaman kaybına neden olur. Bunun için Ergonomik tasarımlar insan ile makineler arasında ki uyumu ve iletişimi üst düzeye çıkararak fayda sağlamaktadır.
• Ulaşımı zor olan kontrol yüzeyleri,
• Okunamayan ekranlar,
• Yetersiz kullanma talimatları ve eğitim.

 

Liveware-Environment
İnsan ve çevre arasında ki etkileşimi inceler ve analiz eder.
Fiziksel çevrede sıcaklık, gürültü, hava şartları gibi birçok faktör insan iradesi dışında gerçekleşir. Fakat uçağa bu ortamda bakılacaksa bu faktörler bir şekilde iyileştirilmelidir. Bunun için yapılan mühendislik çalışmaları ile bu faktörler ortadan kaldırılamaz ama kişiye koruyucu önlemler alınarak kişinin zarar görmesi engellenir.
• Gürültülü çalışma ortamı,
• Aşırı soğuk/sıcak çalışma ortamı,
• Dağınık çalışma ortamı, vb.

 

 

Her bir kaza ve istenmeyen olay dünya çapında otoriteler tarafından belirli sistematiğe göre sınıflandırılır ve incelenir. SHELL modelinde bu sistematik, İnsan (Liveware) merkeze alınarak yapılır. İnsan ile alakası olan tüm sistemler incelenerek çalışma ortamı ve özelde de Uçak Bakım ortamında insan ile etkileşim içinde olan tüm sistemler iyileştirilir. Bu sayede emniyet üst seviyede tutulmaya ve sürdürülebilir bir emniyet kültürünün oluşmasına katkı sağlanır.

18.4.2018 13:53:20
372