BÜYÜK BAKIM HATASI VE JAL-123 FELAKETI

BÜYÜK BAKIM HATASI VE JAL-123 FELAKETI

BÜYÜK BAKIM HATASI VE JAL-123 FELAKETI

Japon Havayolları’na ait B747 uçağı, 12 Ağustos 1985 tarihinde 123 uçuş numarası ile Tokyo’dan Osaka’ya gitmek için, kalkışından 12 dakika sonra, bazı mekanik arızalar yaşamaya başladı. Pilotlar arızalanan uçağı ancak 32 dakika havada tutabildiler…

Pilotların kontrolünden çıkan uçak Tokyo’nun 100 km kadar kuzey batısında olan Takamagahara Dağı’na çarptı. Uçak dağa çarpmadan önce yerden çekilmiş bir fotoğraf dikey stabilize ve rudder’ın (Vertical Stabilizer & Rudder) kopmuş olduğunu göstermektedir. Uçak havada bazen sola, bazen sağa spiral gibi dönerek önce bir kanadını dağın yamacına çarptı, düştü ve yangın çıktı.

Kaza araştırmasının vardığı sonuç:
Kaza araştırmasının tespitine göre uçak kazadan 7 yıl önce, 2 Haziran 1978’de Japonya Osaka Havalimanı’nda oldukça kuvvetli bir kuyruk sürtünmesi yaşamıştı. Kuyruk sürtünmesinde uçağın sadece kuyruk gövde altı dış kaplaması (body skin) değil, stringerler, frameler ve arka basınç duvarı da (Aft Pressure Bulkhead) ağır hasar görmüştü.
Kazadan sonra yapılan araştırmada hasarlı kuyruk bölgesine ve arka basınç duvarına uygulanan tamir, düşen uçağın parçalarındaki fiziki bulgular ve uygulanan tamirin dokümanları detaylı bir incelemeye alındı. Kuyruk sürtünmesi sonucu arka basınç duvarındaki hasarı gidermek için anılan bölgeye 7 yıl önce uygulanan yapısal onarımın, üretici Boeing’in onaylı onarım prosedürlerine (Repair Procedure) uygun yapılmadığı tespit edildi.

Onaylı tamir prosedürüne göre, arka basınç bölmesine tek parça bir Repair Doubler konması ve bunun yapıya 3 sıra perçinle bağlanması gerekirken, onarımı yapan Boeing Onarım Ekibi 2 ayrı Doubler koymuş, bu iki Doubler’dan birisini iki sıra, diğerini de sadece tek sıra perçinle bağlamışlardı. (Büyük bir bakım hatası) Uçakların gövdesi ve basınç duvarları her uçuşta taşıdığı kabin basıncının yükü nedeniyle sürekli stres yaşar ki, bunu bir balonun üflenerek şişirilip boşaltılmasına benzetebiliriz. Boeing Onaylı Tamir Prosedürüne (Approved Repair Procedure) uymamak suretiyle yapılan bu çok büyük bakım hatası, (hem de üreticinin yapısal tamir ekibi ‘Boeing Structural Repair Team’ teknisyenleri tarafından), basınç bölmesinin strese olan dayanıklılığının yüzde 70 azalmasına neden olmuştu.

Son uçuşta, dayanıklılığının yüzde 70’ini kaybetmiş olan arka basınç duvarı, hatalı onarımdan sonraki 7 yıl süresince yaşadığı sayısız stres ve metal yorgunluğu nedeniyle sonunda iflas ederek yarılmış, kabin basıncı patlama şeklinde boşalmış (Explosive Decompression), kuyruk bölgesindeki 4 hidrolik sisteminin tüm borularını da parçalamıştı. Hidrolik kaybı nedeniyle uçuş kumandaları artık kullanılamaz yani uçak kontrol edilemez duruma düşmüştü. Fotoğrafta görüldüğü gibi, patlamanın
şiddetiyle uçağın dikey stabilizesi de (rudder ile birlikte) kopup gitmişti. 520 kişinin ölmesine neden olan bu kazanın kök nedeni, bariz bir şekilde bakımla ilgili hata idi. (Maintenance Error) Sivil havacılık kurallarına göre, üretici tamir ekipleri tarafından yapılan onarımların da, uçağın ait olduğu havayolunun (JAL) yetkili teknisyenleri tarafından gerektiği şekilde kontrol edilerek kabûl edilme zorunluluğu vardır. Onarımın yapıldığı tarihte Japonya’da bu kural yürürlükte miydi, bilmiyoruz.

Genel olarak havayollarında var olan “Bunlar üreticinin onarım ekibi, sağlam iş yaparlar, onaylı tamir prosedürüne harfiyenuyarlar” şeklindeki güven, onarım sonrasındaki kabûl kontrolün yapılmasını önlemiş olabilir. Unutulmamalıdır ki, havacılıkta
güven, kontrole mani değildir. Japon Havayolları’nın JAL 123 sayılı uçuşunu yapan B747 uçağının bakım hatası sonucu uğradığı bu kazadan sadece 4 kişi kurtulmuş, 520 kişi hayatını kaybetmişti. Kaza o tarihte, en fazla can kaybına neden olan tekil uçak kazası olarak tarihe geçmiştir.

JAL, bu kazada hayatını kaybedenlerin anısına uçağın düştüğü, Japon mitolojisinde önemli bir yeri olan Takamagahara Dağı’na bir anıt türbe ve müze yapmış, tüm JAL personelinin bu müzeyi ziyaret etmelerini mecbur kılmıştır. Kazadan 1 ay sonra, JAL’ın bir teknik yöneticisi harakiri yaparak intihar etmiş ve bıraktığı notta “Ben bu kazanın ve ölen 520 kişinin kefaretini canımla ödüyorum” yazmıştı. Bu kişi belki de, Boeing Tamir Ekibi’nin uyguladığı onarımın onaylı tamir prosedürüne uygun yapılıp yapılmadığını kontrol ettirmeyen veya kontrol edilmesine rağmen, kaza sonrasında tespit edilen bakım hatasını tespit edemeyen teknik personelin kendisini suçlu hisseden yöneticisidir.

Sevgili meslektaşlarım, bu olayda anlatılanlardan ders almamız lazım. Onaylı bakım verilerini eksiksiz olarak uygulamadan uçak üzerinde uygulanan bakım işlemini asla onaylamayın, üzerinizde baskı varsa boyun eğmeyin, CRS yayınlamayın. Yetki
mühürleriniz sizin onurunuzdur, onu sadece siz ve hak edildiğinde kullanmalısınız. Mesleğinizin onurunu ve kaybedilecek canları aklınızdan çıkarmayın. Ve yöneticiler, yetkili teknisyeni kesinlikle baskı altına alarak illegal işlem yapmaya zorlamayın, aksi durumda kaybedilecek canların kefaretini, JAL’ın teknik yöneticisi gibi, zor ödersiniz.


Kaynak:Video link https://www.youtube.com/watch?v=QKENZWQKkz0 https://www.youtube.com/watch?v=oG9dlpIEC6M 

29.6.2019 13:14:00
Erhan İNANÇ     3958