American Aırlınes Uçuş No. 191 kazası

American Aırlınes Uçuş No. 191 kazası

American Aırlınes Uçuş No. 191 kazası

Bakım hatası nedenli kazalar
American Aırlınes Uçuş No. 191 kazası
 
25 Mayıs 1979 tarihinde Chicago O’Hare Havalimanı’ndan havalandıktan hemen sonra
kanadı koparak düşen American Airlines’ın DC-10-10 uçağı 273 kişinin hayatını
kaybetmesine neden oldu. Peki uçağın düşüş nedeni bir bakım hatası mıydı?
 
American Airlines’ın DC-10-10 uçağı 25 Mayıs 1979 tarihinde yerel saat ile 15:04’te Chicago O’Hare Havalimanı’nın 32R pistinden havalandı. Hava açık, görüş 15 mil idi. Uçak, yerden kesilme hızı olan T/O Rotation’a eriştiğinde, sol motor Pylon’la birlikte tek parça olarak, kanat hücum kenarının 1 metre kadar ilerisinden koptu, kanadın üzerinden taklalar atarak geride kalan pistin üzerine düştü. Üç motorundan birini kaybeden uçak yerden kesildi ama daha ilk tırmanışta önce 90 derece sola yattı, sonra burun aşağı dikilerek yakındaki boş tarlaya çakıldı.
 
Düşen uçakta yangın çıktı, fırlayan parçalar düştüğü tarlanın yakınındaki bir TIR parkına dağıldı. 271’i uçak içinde, 2 kişi de yerde olmak üzere toplam 273 kişi hayatını kaybetti, 2 kişi yaralandı. Eski bir uçak hangarı, çok sayıda araç ve 1 karavan araç tahrip oldu.
 
Muhtemel nedenler
NTSB kaza nedeni olarak; bakım hatası nedeniyle 1 nolu motor ve Pylon’un T/O’un kritik anında kanattan kopması sonucu, sol kanat dış slatların kumanda verilmeden kapandıkları için, sol kanatta kaldırma kuvvetinin (lift) azalması nedenli ‘asimetrik stall’ olduğunu açıkladı. Pylon’un koparak kanattan ayrılması nedeniyle pek çok elektrik kablosu da koptuğu için Stall Warning ve Slat Dİsagreement indikasyon sistemleri de çalışamaz (INOP) durumda kalmışlardı.
 
Motorun Pylon’la birlikte uçaktan koparak ayrılması, uçağın yerden kesilme hızında (Rotate) gerçekleştiği, pilotların kokpitten kanadı ve koparak ayrılan 1 nolu motor ve Pylon’u görme şansları olmadığı için, ‘kalkışa devam’ kararı vermeleri çok doğaldı. Motor ve Pylon’un uçaktan koptuğunu bilseler belki o hızda oluşacak tüm riskleri kabullenip, Aborted T/O uygularlardı. Normal şartlarda, T/O rulesinde uçak burnu yerden kesme hızına (V1) eriştikten sonra kalkıştan vazgeçme yapılmaz. Aksi taktirde önlerinde kalan pistin kısalığı nedeniyle uçağı pist içinde durdurmak pek mümkün değildir, kaza/kırım kaçınılmaz olur. Araştırma sırasında motor ve Pylon’un birlikte tek parça olarak kanattan kopup ayrılma nedeninin, şirketin kendi bakım organizasyonunun, uygun olmayan ve onayı alınmamış şirkete özel bir bakım prosedürü uygulaması olduğu anlaşıldı.
Bulgular
1-Motor ve Pylon tek parça olarak, uçağın yerden kesilmesi anında veya yerden kesildikten hemen sonra kanattan koparak ayrıldı.
2-Pylon önce arka Bulkhead Ön Flanş’tan yapısal olarak ayrılmaya başladı.
3-Yapısal ayrılma, Pylon’un kanattan koparak ayrılmasına neden oldu.
4-Yapısal yorgunluk ve aşırı yük nedeniyle yapıda oluşan çatlağın boyu 13 inç olmuştu. T/O thrust yükü nedeniyle Pylon (ve motor) kırılarak yukarıya, kanat üstüne doğru döndü.
5-Pylon’un kopması ile tüm elektrik kabloları da kopmuş, kaptanın Flight Director, Stall
Warning ve Slat Disagreement indikasyon fonksiyonları kayboldu.
6-1 nolu motor kopunca, 1 nolu hidrolik sistem de kaybedilmişti. 2 ve 3 nolu hidrolik sistemler (2 ve 3 nolu Spoilerler hariç) diğer uçuş kumandaları tam kapasite faal durumda idiler.
7-Pylon kopması nedeniyle hidrolik boruları da kopmuş ve sol kanat slatları, kumanda
verilmediği halde, kendiliklerinden kapanmışlar ve sol kanatta kaldırma gücünün (lift)
azalmasına, asimetrik stall’a neden olmuştu.
 
Peki bütün bunlar neden olmuştu?
American Airlines mühendisleri ECO adını verdikleri bir ‘bakım prosedürü’ icat etmişlerdi. ECO Bakım Prosedürü ile Pylon sökülmesi gerektiğinde ‘motor ve Pylon’ uçaktan tek parça halinde sökülüyor, iş bitince gene aynı şekilde takılıyordu. Prosedürün bir diğer ilginç uygulaması da motor + Pylon, bir forklift (istif makinesi) ile desteklenerek kanattan indiriliyor ve tekrar aynı yöntemle tek parça olarak takılıyordu. Bu prosedürle Pylon söküm-takım işleri daha kısa zamanda yapılıyor yani ekonomi (ECO) yapılıyordu.
NOT: Kaza raporunda yazılı değil ama, bu ‘ECO Bakım Prosedürü’nü icat eden mühendis (veya mühendislere) şirkete şu kadar zaman ve para tasarrufu sağladıkları için parasal ödülbile verilmiş olabilir diye düşünüyorum.
ECO Bakım Prosedürü’nü icat eden mühendisler, forkliftin yük taşıma kapasitesini,  forklift nereye, nasıl yerleştirilirse doğru işlem yapılacağının değerlendirilmesini, analizini yapmamışlardı. American Airlines Bakım Organizayonu, icat ettikleri bu AMM dışı bakım prosedürünü FAA’e iletip onay istememişler, kendilerinde böyle bir hak olduğunu varsaymışlardı.
American Airlines bakım personeli, Pylon ön bulkhead fitting’i sökmeden önce, Arka
Bulkhead’in cıvata ve burcunu söküyorlardı. Bu durumda ön bulkhead bağlantısı, pivot point olarak görevde kalıyordu. Forklift yükü doğru taşımayınca motor (ve Pylon), pivot point üzerinde sarkıyor ve arka bulkhead üst flanşı, kanat Clevis’e temas ederek hasarlanıyordu.
Düşen uçağın 1 nolu Pylon’unda 19 Aralık 1978 tarihinde (kazadan 5 ay önce) yukarıda anlatılan ECO işlemi uygulanmış ve arka bulkhead üst flanş hasarlanmıştı. Oluşan hasarın farkına varılmış, ‘bakım hatası’ olarak kayıtlara geçmiş ama bu durum mühendislere, FAA’e iletilip oluşan hasar için bir analiz, değerlendirme yapılması talep edilmemişti.
Kaza sonrası yapılan değerlendirme ile, motorun Pylon ile beraber tek parça olarak kanattan sökülmesi ve takılması (yani ECO Bakım Prosedürü) FAA’in bir Alert SB ile yasaklandı (Class I, Urgent Action A79-46). Zaten üretici Douglas’ın AMM prosedürüne göre eğer Pylon sökülecekse, önce motor sökülecek, sonra Pylon’un (motorsuz olarak) kanattan sökülmesi gerekiyor.
Bir başka FAA Alert SB ile serviste olan tüm DC-10 uçaklarının Pylon’larında benzer hasarın olup olmadığının tespiti için acil kontrol yapılması talep edildi. (Class I, Urgent Action A79-52)
Bu kazayı yazarken aklıma THY’de yaşadığım, siz okuyucularımla paylaşmak istediğim bir olay aklıma geldi. Pan American şirketinin binlerce uçuş saati (flight hour) ve iniş kalkışı (flight cycle) olan eski B707 uçaklarını kullandığımız 70‘li yıllar. 1975 yılında akşamın geç saatlerinde bu 707’lerden birisine günlük bakım yapan meslektaşım uçak teknisyeni Necati Yüce (UTED kurucu üyesidir), 3 nolu motor Pylonunun kanada bağlandığı noktayı el feneriyle kontrol ederken, at nalı formundaki ‘Pylon to Wing Fairing’in Quick Connection Fastener deliklerinin 1,5 cm kadar uzayıp ovalleştiğini görüp, “Acaba doğru mu görüyorum?” diye şüpheleniyor ve Anadol aracı sehpa olarak kullanıp bölgeyi daha yakından kontrol ediyor. Quick Connection deliklerinin gerçekten ovalleştiğini (Elongated Hole) görünce fairingi soküp alıyor. Fairing açılınca görüyor ki, Pylon’u kanat üst spara bağlayan fittingin (1,5 m kadar boyu olan tren rayı
kalınlığında bir parçadır) enlemesine bıçakla kesilmiş gibi kopmuş olduğunu tespit ediyor. Tespiti yapan meslektaşım teknik kontolörlüğe gelip durumu anlattı. Bizzat gidip kontrol ettim. Pylon üst fitting kırılınca motorun tüm yükü, Pylonu kanat altı spara bağlayan fitting üzerinde kalmış ve motorun ön kısmı 4-5 cm kadar aşağı sarkmıştı. Fitting’in kırılma nedeni bir bakım hatası değil, malzeme yorulmasıydı (Fatique Crack). Eğer o günlük bakımda bu tespit yapılamasaydı, yukarıda anlattığım American Airlines uçağının başına gelen facianın benzeriyle karşılaşmış olacaktık. Bulgu üzerine bir TYE (Teknik Yetki Emri) ile tüm 707 filomuzun Pylonlarında fittinglerde çatlak/kırık kontrolleri yapmış, başka kırık/çatlak fitting bulamamıştık. Meslektaşım Necati Yüce de, dikkati ve şüphesi sonucu bu önemli tespit nedeniyle, şirket tarafından maddi ve manevi olarak ödüllendirilmişti.
Benim 52 yıllık havacılık uçak bakım deneyimimde, motor ile Pylon’un uçaktan tek parça olarak sökülmesi gibi bir bakım prosedürü ne duydum ne de uyguladım. ECO Bakım Prosedürü ile American Airlines Bakım Organizayonu, bakım süresinde ekonomi yapmış, belki bu yolla bazı uçaklarını 3-5 saat önce sefere vermiş ama sonunda, tam 273 insanın hayatına ve uçağın kaybedilmesine neden olmuşlardı.
Uçuş emniyetinden daha önemli hiçbir ekonomi düşüncesi olamaz.
Video https://www.youtube.com/watch?v=rwgSVhgFm7E
NTSB Executive Summary
https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/pages/aar7917.aspx
NTSB Kaza Raporu
https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR7917.pdf
7.5.2019 23:06:00
Erhan İNANÇ     291