*HAVACILIKTA DIRTY DOZEN KAVRAMI

*HAVACILIKTA DIRTY DOZEN  KAVRAMI

*HAVACILIKTA DIRTY DOZEN KAVRAMI

'Dirty Dozen' Uçak bakım sektöründe sloganlaşan ve hangar duvarlarında, camlarda sık olarak afişlerini görebileceğimiz bir kavramdır. Uçak bakımında karşılaşılabilecek ve karşılaşıldığı taktirde kötü sonuçlar doğuracak 12 sakıncalı durumu ele alan ve bunu bakım personeline akılda kalıcı şekilde aktarabilen gayet verimli bir çalışmadır.

 

 

Kanada Sivil Havacılık Otoritesi (TransportCanada) tarafından 1993 yılında yapılan çalışmada Gordon Dupont 12 Maddelik Dirty Dozen konseptini geliştirmiştir. Bu konsept aynı dönemde resmi literatürde yer bulmuş ve 'İnsan Faktörleri' eğitimlerinde ders olarak verilmeye başlanmıştır.

 

Dirty Dozen detaylı bir insan faktörleri listesi değildir. Fakat kapsam olarak gayet geniştir. Örneğin ICAO240- AN/144 listesinde 300’den fazla insan faktörü listelenirken bu liste sadece bakımı ilgilendirmektedir. Ancak Dirty Dozen incelendiğinde bir Pilot için, bir Hava Trafik Kontrolörü için, bir Ramp çalışanı için kolaylıkla uyarlanabilir bir çalışmadır.

Yukarda da belirtildiği gibi 'Dirty Dozen' 12 maddeden oluşur. Bu maddeleri kısaca özetlemek gerekirse;

 

  1. İletişim Eksikliği (Lack of Communication)

Bir çok işte olduğu gibi Uçak Bakımında da iletişim olmazsa olmaz bir bileşendir. Yazılı, sözlü ve bazen de işaret diliyle sağlanan iletişimin sağlıklı olması hayati önem taşımaktadır. Bakım personeli birbirini, bakım personeli pilotu, doğru anlamak ve gerekiyorsa aktarmakla yükümlüdür. Yanlış yazılan bir harf, yanlış yapılan bir işaret telafisi mümkün olmayan sonuçlar doğurabilir.

 

  1. Rahatlık (Complacency)

Bilgi ve tecrübe kazandıkça, aşırı rahatlık hissi ve tehlikeli bir kendine güven duygusu oluşabilir. Gamsızlık, halinden memnuniyet (‘şişman-budala-mutlu’) ve 'adam sendecilik', farkındalığın kaybolmasına neden olur. Sürekli tekrarlanan rutin işlerde bazı kontroller gözden kaçırılabilir, dikkate alınmaz ya da atlanabilir; çünkü o iş daha önce hatasız bir şekilde defalarca tekrarlanmıştır. İnsanın “görmeyi umduğu şeyi görme” eğilimi vardır. Bu süreçte çok önemli sinyaller gözden kaçabilir. Arızanın / problemin farkedilmemesi ve düzeltilmemesi, kaza ya da olayın gizli nedeni olabilir. Bir teknisyen ya da pilot, kendini check-list gibi bir kaynağa dayalı olmadan iş yaparken bulursa; bu, rahatlığa girişin bir işaretidir.

 

  1. Bilgi Eksikliği (Lack of Knowledge)

Teknolojinin hızlı gelişimi bilginin önemini tekrar ön plana çıkarmıştır. Bu sebeple bakım personeline sürekli güncel ve farkındalık sağlayacak eğitimler verilmeli ve bilgileri, bilgiye ulaştıkları kaynakları canlı tutulmalıdır. Personel de yaptığı iş ile ilgili bilgileri takip etmeli ve üreticinin dokümanlarını gelen revizyonları sık sık okumalıdır.

 

  1. Dikkat Dağılması (Distraction)

Dikkat dağıldığı zaman kişi bulunduğu ortamdan bir anlık soyutlananilir. Yani yaşadığı bir olay ailevi bir sorun vs. kişiyi başka bir ortama sürükler ve o esnada yapılan iş üzerinde bazı adımlar atlanabilir. Bunun önüne geçmenin en etkili yolu doküman üzerinde işaretlemeler yaparak çalışmaktır. Ayrıca dikkatin dağıldığı adım hatırlanıyorsa 3 adım gerisine giderek işi devam ettirmek de sağlıklı bir yöntemdir.

 

  1. Ekip Çalışması Eksikliği (Lack of Teamwork)

Uçak bakımı en az iki kişiyle yapılması gereken bir iştir. Bu sebeple ekibin uyumlu ve bir birini tanıyan kişilerden oluşması ve sürekli konuşarak çalışılması olumsuz durumların önüne geçecektir. Hergün farklı biriyle çalışan bir personel emniyet açısından risk taşır ve güven duygusu oluşmaz, yalnız çalışmakla bu şekilde çalışmak arasında fark yoktur. Bu sebeple ekipler belirlenirken dikkatli davranılması kişilerin performansının işi ve işin de şirketi etkilediği gözardı edilmemelidir.

 

  1. Aşırı Yorgunluk (Fatigue)

Kazayla sonuçlanan bir çok bakım hatasında aşırı yorgunluğun da rolü vardır. Yorgunluk zihinsel ya da fiziksel olabileceği gibi, duygusal yorgunluk şeklinde de olabilir. Bir kişi aşırı yorgun olduğunda zihinsel yetenekler, karar verme, reaksiyon süresi, koordinasyon, hız, kuvvet ve denge bozulur. Aşırı yorgunluk, dikkati göreve odaklama ve sürdürme kabiliyetini düşürür; kısa süreli bellek problemlerine de yol açabilir. Sonuçta hatalarda artışa, yargılama becerisinde düşüşe, karar vermede zayıflığa ve hatta hiç karar verememeye sebep olabilir.

Uykusuzluk, alkol etkisi, ağır bir fazla mesai ardından tekrar işe gelme gibi durumlar yorgunluğa yol açmaktadır. Bunun önüne geçmek için çalışma kanunu dahi kısıtlamalar koymuştur.

 

Kaynaklar:

1)http://aviationknowledge.wikidot.com/aviation:dirty-dozen

2)http://aviationsafetyblog.asms-pro.com/blog/let-s-talk-human-factors-lack-of-knowledge

3)http://www.sh-akademi.org/2013/12/dirty-dozen-insan-faktorlu-kaza-nedenlerinin-karalistesi/

4)http://www.skybrary.aero/index.php/The_Human_Factors_”Dirty_Dozen”

 

18.4.2018 13:53:20
286